保険適用のバトン〜トランスジェンダーの性別適合手術から不妊治療へ

今回はLGBTのうち身体的な医療行為と結びつきやすい「トランスジェンダー（性同一性障害（GID）とも呼ばれる）」に対する議論が、「不妊症」への議論と非常に「似ている」と言う点に着目し、その過程を学ぶことで不妊治療に活かすヒントを考えてみたいと思う。

先にお断りしておくと、私自身は決してLGBTの世界に特別明るいわけではない。

大学時代からゲイやバイセクシャルの友人が何人かいて、特別とも思っていないのだが、トランスジェンダーの方は残念ながら直接の知り合いにはいない（知らないだけかもしれないけど）。

それゆえ、認識が間違っている部分があったらぜひご指摘いただきたい。

LGBT（トランスジェンダー）性別適合手術の保険適用という進歩

2018年4月から、性同一性障害に対する性別適合手術が保険適用となった。

高額療養制度の対象にもなっているため、一定の負担で手術が受けられることになるのは、関係者にとっては大きな風穴を開ける出来事となった。

これ自体には賛否両論、そしてそもそも手術を前提とするのではない法整備をすべきではという意見もあるが、政府がそこに踏み込んだ功績は大きいと言ってよいと思う。

それにしても、言われる意見が不妊治療とあまりにも似ていて、正直げんなりするほどだ。

• 保険適用されることで「手術を受けるのが一般的」との新たな偏見をもたらしかねないとの懸念がある
• 手術のハードルが下がるほど、「手術を受ければ解決する」という誤解が広がりかねない（他に山積している問題がないものとされてしまうのは困る）
• 「性同一性障害の患者は全員、性別適合手術を望んでいる」という誤解と、医師でさえ短絡的にそう決めつける人もいる（手術を望まない人への対応がない）
• 身体にメスを入れる適合手術に対する、健康被害のリスクが見過ごされている
• 混合診療（自由診療と保険診療）が認められていないため、手術のみが保険適用されてもホルモン治療など保険適用外の治療を同時に受けると結局自由診療扱いとなってしまう
• などなど

ホルモン治療が保険適用になっていない件などは特に諸手を挙げて絶賛はできないだろうが、それでもどの意見も保険適用がされないこととの比較論ではないように思える。結果的に、保険適用なんて検討されない方が良かった、という意見ではないだろう。

どれくらいの人が対象なのか？

不妊治療をしている人と比較すると、表に出てきている方の数は圧倒的に少ない。

日本精神神経学会の委員会が実施した調査では、性別違和感を訴えて国内主要26医療機関を受診した患者は、2015年末時点で合計2万人強。

このうち、保険適用前の段階で、性別適合手術が行われたのは、国内外を合わせて約3000人弱だという。

ちなみに、適合手術はFTM（体が女性）の乳房切除術や子宮・卵巣摘出、陰茎形成、MTF（体が男性）の精巣・陰茎摘出など多岐にわたる。自費診療のため費用は医療機関によって異なるが、大学病院で約150万円、施設によっては200万円以上かかることもあるようだ。

実際、この患者数の差は国家財政をどの程度圧迫するのかという点において、不妊治療と性別適合手術の保険適用を分ける大きな理由かもしれない。

保険適用実現までの経緯

1. 2004年に施行された「性同一性障害特例法」で、戸籍の性別変更の条件として、性別適合手術が盛り込まれた。
2. 「就職前に（戸籍上も）性別を変えておきたい」と願う若者もいたが、経済的に余裕がなく、断念する人も多いのが実態だった。
3. その頃（つまりおよそ14年前）から、個人、LGBTの団体等が性別適合手術への保険適用の要望の声を上げはじめ、その時々の厚生労働大臣等に面会、要望書を提出することを繰り替えすなど訴えを続けてきた。
4. GID（性同一性障害）学会理事長である岡山大の中塚幹也教授も10年ほど前から、同様に厚労省へ保険適用を要望し続けてきた。
5. 同じくここ10年ほどで著名人を中心としたLGBTカミングアウトや、レインボーフラッグの浸透が進み、その存在がメディア等で多く取り上げられるようになった。

LGBTと不妊治療の共通項

• 「性」に直接的に関わる点
• 社会的マイノリティとされる点（LGBTは通説では13人に１人、不妊症は６組に１組（ただし、前述の通りトランスジェンダーはそこまで多くない））
• 当事者以外には「一生理解できない」問題である点（病気や障害、介護などは誰もが当事者になる可能性を秘めているが、この２つは無関係ならほぼ一生無関係）
• カミングアウトにより偏見や攻撃の対象になりうること

トランスジェンダーにならう保険適用実現へのステップ

不妊治療を取り巻く環境と圧倒的に違うと感じる点は大きく3つある。

特に、GIDでは医師側が保険適用を働きかけたというのが大きいのではないだろうか。

（この中塚先生という方は、実際生殖医学がご専門で、不妊治療にも関わられているようなので、ちょっとお話を聞いてみたい）

社会的な存在/課題の明示による各種法整備

• 不妊治療と雇用に関する不当な扱いの是正を軸とした法整備
• 特別養子縁組等の制度に関する法整備、条件の緩和
•  着床前診断・卵子提供といった倫理観の問題とされる部分の法整備

学会の後押し（医師の理解）

• 日本産婦人科学会、日本生殖医学会による保険適用の要望
• 不妊治療は患者の利益が最優先される医療であることの再確認

メディア等への露出等による一般的な理解の促進

• 不妊治療や養子縁組等に関わる現状の社会的な共有
• 実態としての治療に対する理解の促進

本格的な働きかけを初めてから15年程度かかって保険適用が実現したと（実際はもっと前から法整備等について訴えはしていただろうけど）思われるが、

社会的な理解が進む中で、法整備や医師側の理解が得られることがキーになっているように読み取れた。

状況は似ているのに、何が違うんだろう？

正直なところ、あくまで個人的な見立てではあるが、「保険適用によって、日本の医師や医療施設に利益を生むか？」という観点だけなのかもしれない。

調べてみると、性別適合手術は、より安価な海外に患者が流れていたという実情があるようだ。

国内の専門医は、保険適用によって日本国内での手術が増える方が経営的にも良いと判断した可能性は高い。

不妊治療の場合は、すでに数千億円の大きなマーケットが形成され、治療自体がある種ビジネス化している側面は否めない。

保険適用により、「無駄遣いは許さない」という目が向けられることは、医療施設からすれば「旨味がなくなる」ことに他ならないのだろう。

これが、不妊治療の保険適用を阻む、本質的な課題なのではないかと思う。

このあたり、特に医師が賛同しない理由とその理由を消す方法について、不妊治療の分野ではどうしていくべきなのか、引き続き考えてみたいと思う。

調べる中でご紹介したいと思った記事

率直に、保険適用の事実を素直に受け取って解釈されているという点で、不妊治療の保険適用に反対される方にも読んでいただきたい記事。

特にNZの同性婚賛成派議員のスピーチの引用が心を引いた。

「この法案が通ることは、影響がある人にとっては素晴らしいものです。でも、そうでない人にとっては、人生は何も変わったりしません」

前に記すニュージーランドの国会議員が言う言葉の中には、「何がいけないか」ではなく、「何が素晴らしいか」を考えようという提案が含まれているのではないだろうかとも思う。

まさにその通りだ。

こちらは、「当事者なのに素直に保険適用を喜べない」理由を分かりやすく書いているという点で、不妊治療にも似たような事が起こり得るという戒めの意味で参考にしたい記事だ。

不妊治療の保険適用に向けて

個人としては、様々な観点を総合して、患者の利益を最優先に考えた時、不妊治療の保険適用に関する議論は進めていくべきという立場を取り続けたいと考えている。